Cabinet d’orthodontie du Dr Marie-Line BROUSTAUT

Docteur en Chirurgie Dentaire Spécialiste qualifiée en Orthopédie Dento-Faciale

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9 rue Saint Denis, 28100 DREUX

+33 2 37 46 30 80

dr.broustaut@gmail.com

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Questionnaire Covid pré-RDV

Nom

Prénom

Âge

Téléphone

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

Oui

Non

Message

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ?

Oui

Non

Message

Votre taille en cm

Votre poids en kg

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

Oui

Non

Non applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants

Aucun

Perte de goût brutale

Perte d’odorat brutale

Maux de gorge

Diarrhées

Difficulté respiratoire

Toux sèche

Courbatures

Céphalées

Nausées, vomissements

Fièvre ( > 38°C)

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

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