9 rue Saint Denis, 28100 DREUX

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Cabinet d’orthodontie du Dr Marie-Line BROUSTAUT

Docteur en Chirurgie Dentaire Spécialiste qualifiée en Orthopédie Dento-Faciale

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Prise de RDV

Questionnaire médical

Informations personnelles

Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance

Classe suivie à l'école

Quelle est le motif de sa consultation en orthodontie?

Gêne esthétique

Gêne fonctionnelle

Nom du responsable

Prénom du responsable

Parents séparés

Oui

Non

Garde alternée

Oui

Non

Si oui, à quelle fréquence

Adresse mail familiale

Numéro de sécurité sociale

CMU / C2S

Oui

Non

Mutuelle

Sports pratiqués

En compétition

Oui

Non

Nom du médecin traitant

Informations médicales

Avez-vous vu des changements dans son état de santé depuis un an?

Oui

Non

Si oui, lesquels?

Votre enfant a-t-il un problème de santé?

Oui

Non

Si oui, lequel ou lesquels?

Prend-il un traitement?

Oui

Non

Si oui, lequel ou lesquels?

A-t-il été opéré - des amydales?

Oui

Non

- des végétations?

Oui

Non

Porte-t-il des yoyo?

Oui

Non

Si oui, précisez le nom de l'ORL et la date de l'intervention

Est-t-il sujet régulièrement aux otites ou aux angines?

Oui

Non

Est-il déjà tombé sur le visage?

Oui

Non

Si oui, les dents ont-elles été impactées?

Oui

Non

A-t-il déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident?

Oui

Non

Quel est son nom?

Si oui, lesquels?

Est-il suivi par un kinésithérapeute, ostéopathe?

Oui

Non

Si oui, quel est son nom?

Est-il suivi par un orthophoniste?

Oui

Non

Si oui, pourquoi et depuis quand?

Porte-t-il des semelles orthopédiques?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à fixer son attention ou à rester en place?

Oui

Non

Votre enfant est-il allergique à certain(s) produit(s) ou médicament(s)?

Oui

Non

Nom de son chirurgien-dentiste traitant

À quand remonte son dernier examen dentaire?

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières?

Oui

Non

Si oui, lesquelles?

Votre enfant a-t-il déjà porté un appareillage orthodontique?

Oui

Non

Si oui, il est impératif de récupérer le dossier de transfert de votre enfant et de le faire parvenir au docteur Broustaut plusieurs semaines avant le rendez-vous.

Ventilation

Se mouche-t-il matin et soir?

Oui

Non

Son nez est-il bouché malgré le mouchage?

Oui

Non

Respire-t-il continuellement par la bouche?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à respirer par le nez?

Oui

Non

Ronfle-t-il?

Oui

Non

Gencives

Avez-vous remarqué que ses dents se sont déplacées depuis quelque temps?

Oui

Non

Ses gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément?

Oui

Non

Dents

A-t-il les dents sensibles?

Oui

Non

Si oui, à quoi est-ce lié?

Au chaud

Au froid

Au sucre

À l'acidité

À la mastication

Machoires

Serre-t-il ou grince-t-il des dents?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de sa mâchoire?

Oui

Non

Hygiène dentaire

Consommation importante de sucre

Boissons

Sodas

Bonbons

Gâteaux

Aucun

Fréquence

Quand se brosse-t-il les dents?

Matin

Midi

Soir

Doit-il réaliser des soins dentaires dans les semaines / mois à venir?

Oui

Non

Si oui, lesquels?

Habitudes

A-t-il eu par le passé ou a-t-il l'une des habitudes suivantes:

Succion du pouce/des doigts

Succion d'une tétine

Instrument à vent

Mordre stylos/objets

Se mordre les lèvres/les joues

Se ronger les ongles

Aucun

Si oui, jusqu'à quel âge?

Votre enfant est-il anxieux à l'idée de réaliser un traitement orthodontique?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Afin de déterminer au mieux le traitement adapté à votre enfant (s'il est nécessaire), nous avons besoin de connaître les traits de personnalité suivants - Votre enfant est-il?

Autonome

Soigneux

Organisé

Manque d'autonomie

Négligeant

Étourdi

Qui vous a conseillé de venir dans notre cabinet (ou comment avez-vous eu connaissance du cabinet)?

N'hésitez pas à nous communiquer toute autre information qui pourraient nous aider à le soigner dans les meilleures conditions

En cochant cette case, j’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis

Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant son état de santé et ses prescriptions médicales.

Oui

Non

Date

Merci de votre collaboration

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